Лечение пародонтита


Лечение пародонтита. Представляет собой комплекс лечебных воздействий, включает местное консервативное, физиотерапевтическое, хирургическое и ортопедическое лечение, а также предусматривает применение средств общего воздействия на весь организм.

Местное лечение. Предусматривает расширение объема вмешательств в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса. В план местной терапии обязательно включаются хирургические и ортопедические методы. Успешное лечение локализованного пародонтита достигается устранением местных причин, приведших к развитию ограниченного воспаления. Наличие зубодесневых карманов с обильными грануляциями и гнойным отделяемым является показанием к обязательному применению хирургических методов лечения (кюретаж, гингивотомия, лоскутные операции и др.).

Консервативная терапия у этих больных предшествует хирургическим вмешательствам, а также показана и в послеоперационном периоде. В зубодесневые карманы вводят средства противовоспалительной терапии. Антимикробными препаратами могут быть сульфаниламиды (растворимый сульфацил-натрий), препараты нитрофуранового ряда (фастин — мазь, содержащая фурацилин), синтомицин, анестезин на жировой основе. Можно использовать препараты крови, обладающие антисептическими свойствами и способностью повышать местный тканевой обмен (пасты БАП, БАТ). Рекомендуется использовать полимеры (коллагеновая пленка), которые отличаются широким спектром действия, способствуют регенерации тканей пародонта. Как средства патогенетической терапии используют ингибиторы простагландинов (биологически активные вещества, являющиеся медиаторами воспаления), для чего используют 5% бутадионовую мазь, 3% мазь ацетилсалициловой кислоты на ланолине (аспириновая мазь), а также антиоксиданты, т. е. вещества, снижающие утилизацию кислорода тканями (токоферол, галаскорбин, витамины Р, К, метацил, дибунол в виде 10% пасты или 1% эмульсии).
Для более длительного контакта лекарственных веществ с тканями пародонта используются десневые повязки. Основой мягких повязок являются окись цинка и гвоздичное масло. Повязка твердеет за 10-15 мин, срок ее сохранности в полости рта 2-3 дня. В последнее время широкое распространение получил цианакрилатный клей, который не раздражает слизистую оболочку, полимеризуется в присутствии следов влаги за 1-1,5 мин, срок сохранности клеевых повязок в полости рта 3-5 дней. В качестве десневых повязок могут использоваться также парафин, спермацет, которые сохраняются в полости рта всего несколько часов. При пародонтите в стадии обострения лечение следует начинать с применения ферментов (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза), которые расщепляют некротические массы, улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях. Лучший результат дает сочетание ферментов с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Их вводят в зубодесневые карманы на турундах на 10-20 мин. В последующем применяют мази, содержащие гормоны (оксикорт, флуцинар, фторокорт, 0,5% преднизолоновая мазь). Они снижают проницаемость сосудистой стенки и ткани, уменьшают отек, уплотняют аллергический компонент воспаления. Однако их применение должно быть кратковременным. В консервативной терапии используется также метронидазол (флагил, трихопол), который блокирует в микроорганизмах процесс ферментообразования. Препараты замешивают в виде паст на дистиллированной воде и вводят в зубодесневые карманы. Критерием излеченности пародонтита является ремиссия процесса в тканях пародонта, которая выражается в стихании воспалительных явлений (уменьшение показателей индексов РМА, ПИ, ИГ, увеличение стойкости капилляров десны по Кулаженко, уменьшение подвижности зубов, стабильность рентгенологической картины).

Физиотерапевтическое лечение. После устранения ведущих симптомов пародонтита в качестве восстановительной терапии применяются физиотерапевтические методы, которые нормализуют кровообращение и улучшают трофику тканей пародонта. Чаще всего используют гидро-, электро- и вибротерапию, а также импульсные токи. Гидротерапия в виде орошения полости рта особенно эффективна при использовании воды, насыщенной углекислым газом. В результате орошений растворяется ороговевший эпителий, вымывается содержимое зубодесневых карманов, улучшается крово- и лимфообращение тканей пародонта. Больные отмечают чувство свежести и некоторую анестезию орошаемого участка. Из лекарственных растворов применяются 1% раствор цитраля или ромазулана. Время гидротерапии 5-6 мин.
Гидротерапию можно рассматривать как симптоматическую терапию, способствующую гигиене полости рта и создающую фон для дальнейшей электро- или вибротерапии.
Следует подчеркнуть целесообразность применения курортных факторов (бальнео- и пелоидотерапии) при лечении пародонтитов. Физико-химические свойства минеральных вод, лечебных грязей и климатотерапии оказывают оздоравливающее действие на весь организм.
Широко используется лекарственный электрофорез, при котором применяют не только различные лекарственные вещества, но и растворители (кальций, фтор, гепарин, витамины В1, С и др.). Электрофорез кальция при лечении всех форм пародонтитов остается ведущим методом патогенетической терапии.
При лечении как гингивитов, так и пародонтитов легкой и средней степени тяжести применяется дарсонвализация с помощью стеклянного вакуумного электрода (трубка) тихого разряда и периодически искрового разряда. Последний проводится при гипертрофическом гингивите. Курс дарсонвализации состоит из 15-20 процедур.
Вакуумный метод нашел применение в стоматологии при лечении гингивитов, а также пародонтитов легкой и средней тяжести.
Метод В.И. Кулаженко — это вакуум-терапия с использованием пониженного давления (образование гематом). При вакуум-массаже удается создать и поддерживать разряжение последовательно на нужной площади. В местах кратковременного разряжения обнаруживается ряд изменений, обусловливающих массирующее терапевтическое действие. Происходят перераспределение жидкостей в патологическом очаге, улучшение дыхания тканей и трофики. Аппарат В. И. Кулаженко способствует широкому внедрению этого вида терапии в стоматологию, ибо данный метод является неотъемлемым звеном в комплексной терапии заболеваний пародонта. Образование очаговых дозированных гематом (в 1 посещение 6-8) способствует развитию резервных капилляров. Такая тренировка сосудов приводит к развитию коллатералей, что значительно улучшает кровоснабжение десны и костной ткани альвеол.
Вибрационный вакуум-компрессионный массаж (ВВКМ) по Грудянову создает возможность одновременного действия импульсов вакуума (-140 мм рт. ст.), компрессии (+140 мм рт.ст.) и вибрации (25 Гц), последняя обусловливает массаж за счет чередующегося ритмического втягивания и отталкивания подвижных тканей. Время ВВКМ — от 3 до 10 мин. Вакуум-терапию и ВВКМ целесообразно применять и с целью профилактики заболеваний пародонта.
Исходя из данных реограмм назначается разное время воздействия ВВКМ: при выраженных ангиодистонических явлениях в сосудах пародонта назначаемая дозировка (от 3 до 6 мин) повышает тонус сосудов, а при спастических состояниях сосудов дозировка вибрации в тканях пародонта увеличивалась с 6 до 20 мин, что способствует снижению тонуса сосудов и нормализации кровообращения.
С помощью ультразвукового аппарата УЗТ-102 со специальным излучателем с боковой излучающей поверхностью воздействуют на область десны (лабильная методика) вначале верхней, а потом нижней челюсти (по 4 мин на каждую челюсть). Интенсивность ультразвуковых колебаний 0,4 Вт/см2 (первые две процедуры 0,2 Вт/см2) в непрерывном режиме генерации. С помощью излучателя проводятся скользящие, кругообразные движения по десне с меньшим ритмом движения, чем зубной щеткой. Курс лечения 12 процедур (через день). Дезинфекция аппликатора проводится с помощью тройного раствора с последующей обработкой тампоном со спиртом.
Для удаления зубных отложений может быть использован ультразвуковой аппарат «Ультрастом». Во время работы аппарата наконечник легко прикасается к зубу (короткие, массирующие движения). Удаление зубных отложений происходит безболезненно — поверхность зуба остается чистой, гладкой. Во время процедуры следует включить слюноотсос или дать пациенту почкообразный лоток. После окончания работы необходимо отключить и закрыть водопроводный кран, оставлять аппарат под давлением водопроводной сети запрещается.
Фонофорез аскорбиновой кислоты заключается в следующем: 2 г 5% раствора аскорбиновой кислоты (в ампулах) смешивается с 20 г вазелинового (персикового, абрикосового) масла. Ватным тампоном, пропитанным этой смесью, обильно смачивается десна верхней и нижней челюсти. Далее применяется та же методика с помощью излучателя в форме ложечки, предварительно продезинфицированного тройным раствором и спиртом. Фонофорез аскорбиновой кислоты позволяет непосредственно воздействовать ультразвуком на область десны и абсорбировать аскорбиновую кислоту в ткани пародонта.
Лечение ультразвуком можно сочетать с другими видами физической терапии: лекарственным электрофорезом, грязе- и теплолечением (парафин, озокерит), водолечением. При этом все перечисленные виды лечения следует чередовать в свободные от воздействия ультразвуком дни.
В связи с развитием средств квантовой электроники при лечении пародонтита выявилась возможность использования газового гелий-неонового лазера. Лазерная терапия снижает воспалительные процессы в тканях пародонта и стимулирует процессы регенерации. Экспозиция — от 30 с до 6 мин на очаг поражения.
При значительном разрушении опорного аппарата зубов лечение красным светом эффекта не дает.
После гингивопластики светолечение УФ-излучением или лазерная терапия назначаются на 3-4-й день после операции, а электро- и вибротерапия через 2 нед.
Разработан метод магнитофореза кальция в комплексной терапии заболеваний пародонта (Р.И. Михайлова). Он представляет собой сочетанное воздействие на пародонт низкочастотным магнитным полем в течение 10-15 мин интенсивностью 12-17 МТл (аппарат «Полюс-1») и аппликационным воздействием на слизистую оболочку альвеолярных отростков 2-5% раствором хлорида кальция. Курс лечения состоит из 10 процедур.
Показанием для магнитофореза кальция является генерализованный пародонтит легкой и средней тяжести с явлением гиперестезии эмали зубов.

Хирургическое лечение. Основными критериями для выбора хирургического лечения являются состояние десневого края и костной ткани альвеолярных отростков, глубина зубодесневых карманов, степень подвижности зубов, оценка прикуса и общего состояния больного. Хирургическое лечение складывается из предоперационной подготовки больного, самого оперативного вмешательства и послеоперационного ухода; оно может проводиться по неотложным показаниям или в плановом порядке.
Неотложная хирургическая помощь оказывается больным в период обострений воспалительного процесса в тканях пародонта (абсцессы). Абсцессы, располагающиеся в толще десневого сосочка, вскрывают «тупым» путем через зубодесневой карман тонкой гладилкой с предварительным обезболиванием. Отток гноя из полости абсцесса и последующая обработка очага воспаления дезинфицирующими растворами способствуют быстрому разрешению процесса. Абсцессы, формирующиеся в прикрепленной альвеолярной десне, вскрываются вертикальными разрезами (гингивотомия) параллельно оси зуба на всю глубину зубодесневого кармана с последующей обработкой поверхности корня зуба и удалением грануляций и вросшего эпителия с внутренней поверхности десны. В области моляров и премоляров швы не накладываются, в области передних зубов — 1-2 направляющих шва. Послеоперационный уход: больному в течение первых 2-3 дней назначают ежедневно для гигиенической обработки оперированного участка слабые растворы антисептиков. Швы снимаются на 5-6-й день. Зондирование зубодесневого кармана противопоказано в течение 3 нед. Больному рекомендуется тщательное соблюдение правил гигиены: в первые 5-6 дней очищение оперированного участка от остатков пищи и мягкого налета должно проводиться осторожно, без применения зубной щетки. Показаны частые полоскания дезинфицирующими растворами, щадящий прием пищи.
Плановая хирургическая помощь является составной частью проводимого комплексного лечения пародонтита.
Вмешательства на десне (кюретаж, простая гингивэктомия). Кюретаж — хирургическая обработка одиночных зубодесневых карманов глубиной до 5 мм. После местной анестезии проводится удаление поддесневых зубных отложений с полировкой поверхности корня зуба, затем обрабатывается внутренняя поверхность десневой стенки кармана (выскабливание кюретками грануляций и вросшего эпителия). Стерильным тампоном десну прижимают к зубу и накладывают мягкую десневую повязку на 7 дней или наносят на десневой край цианакрилатный клей («МК», «ЭО») тонким слоем; полимеризация клея наступает в течение 0,5-2 мин с образованием пленки, которая сохраняется в течение 5-6 дней. Если была наложена мягкая десневая повязка, ее меняют через день. Судить об эффективности кюретажа можно не ранее чем через 2-3 нед, когда сформируется рубец. Простая гингивэктомия направлена на иссечение зубодесневого кармана без обнажения альвеолярной кости и проводится при множественных карманах глубиной до 5 мм, при гипертрофическом гингивите. Иссечение измененной десны производится двумя горизонтальными разрезами (вестибулярно и язычно или небно) до уровня кости, после чего тщательно удаляются грануляции и зубные отложения. Раневую поверхность обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и закрывают йодоформным тампоном либо десневой повязкой. Послеоперационный уход: прием пищи через 5-6 ч, десневая повязка снимается через 24-48 ч, назначаются вяжущие полоскания отваром шалфея, ромашки, местно — аппликации каратолина, масла облепихи и шиповника и других средств, способствующих быстрому заживлению и эпителизации. После заживления раны возникает значительное обнажение шеек и корней зубов, что необходимо учитывать при вмешательствах в области передних зубов.
Вмешательства на десне и костной ткани (радикальная гингивэктомия, лоскутная операция). Радикальная гингивэктомия направлена на иссечение зубодесневых карманов до 5 мм глубиной с последующей обработкой костной ткани альвеолярного отростка. Иссечение десны производится указанным выше способом, но на 2 мм ниже дна зубодесневых карманов. При обработке костной ткани удаляют размягченную кость и грануляции, выравнивают и сглаживают оставшуюся, после чего следует обычная медикаментозная обработка раневой поверхности и закрытие ее йодоформными тампонами или десневыми повязками. Послеоперационный уход такой же, как и после простой гингивэктомии.
Лоскутная операция проводится при наличии множественных зубодесневых и костных карманов глубиной от 5 мм и более. Под местной анестезией производятся два вертикальных разреза на десне до кости (от края десны до переходной складки), которые ограничивают размеры операционного поля. Затем иссекают десну двумя горизонтальными разрезами по основанию межзубных сосочков. Распатором отслаивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут, соответствующими инструментами удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции и резорбированную кость. Кроме того, обрабатывается внутренняя поверхность слизисто-надкостничного лоскута (выскабливание грануляций и вросшего эпителия). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке. Для защиты десны и линии швов можно использовать десневые повязки. Послеоперационный уход такой же, как и после простой гингивэктомии. Дополнительно линию швов смазывают 2% раствором метиленового синего, швы снимают на 5-6-й день; больному выдают больничный лист на 5-6 дней.
Гемисекция зуба, ампутация корня многокорневых зубов — оперативное вмешательство при наличии одиночных глубоких костных карманов в области моляров. Гемисекция зуба — разделение его на две части по оси зуба с последующим удалением корня и соответствующей части коронки. Под местной анестезией формируют слизисто-надкостничный лоскут по обычной методике в области пораженного зуба, предварительно депульпированного, и отслаивают его на глубину корня, удаляют грануляции и поддесневые зубные отложения. Затем фиссурным бором или сепарационным диском распиливают коронковую часть зуба до бифуркации и удаляют часть ее вместе с пораженным корнем. Костный карман и лунка удаленного корня обрабатываются ложечками и медикаментозно. Слизистонадкостничный лоскут укладывают на места и фиксируют швами. Послеоперационный уход обычный. Ампутация корня многокорневого зуба проводится по описанной выше методике. Разделение корня от коронки производится от фуркации к шейке зуба.
Другие виды хирургического лечения могут быть выполнены при соответствующей подготовке врача и в условиях специализированных пародонтологических и хирургических отделений. К ним относятся: IV. Пластика костной ткани альвеолярных отростков (использование ауто-, алло-, ксенотрансплантатов, имплантатов). V. Пластика десны (использование лоскута десны на ножке различной конфигурации). VI. Пластика преддверия рта и уздечек.
Эффективность хирургического лечения зависит от последующего диспансерного наблюдения, во время которого проводят поддерживающую терапию. Также назначают лечебно-профилактические пасты, предписывают строгое соблюдение больными правил гигиены полости рта (см. Профилактика стоматологических заболеваний).

Ортопедическое лечение. Имеет важное значение при всех формах и стадиях развития болезни. Временное шинирование зубов с подвижностью II-III степени осуществляют с помощью лигатурной проволоки, армированной быстротвердеющей пластмассой, эвикролом или другими композитами. Шинирование зубов обязательно должно предшествовать хирургическим вмешательствам. Оно может быть применено и на период медикаментозного лечения. Большое значение имеет также избирательное пришлифовывание окклюзионных поверхностей зубных рядов до получения множественных контактов без снижения высоты прикуса. В области зубов фронтальной группы подтачивают зубы верхней челюсти, сошлифовывают щечные бугры верхних моляров и язычные бугры моляров и премоляров на нижней челюсти. Для контроля равномерности получения множественных контактов используют копировальную бумагу или разогретые восковые пластинки. Сошлифованные поверхности коронок зубов покрывают фторлаком или проводится курс реминерализующей терапии (см. Ортопедическая стоматология).

Общее лечение проводится в соответствии с сопутствующей патологией всего организма и по принципам, изложенным для лечения гингивитов.