Периодонтиты


Этиология. В подавляющем большинстве случаев причиной периодонтита является инфекция (до 90%). Патогенные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, лактобактерии, дрожжеподобные грибы и др.) проникают в периодонт через верхушечные отверстия из инфицированного корневого канала или через пародонтальный карман либо из рядом расположенных воспалительных очагов (остеомиелит, флебит и др.), а также заносятся током крови из отдаленных органов (гематогенный путь). Реже причиной периодонтита является травма или токсическое воздействие лекарственных препаратов, применяемых при лечении пульпита (мышьяк, параформ, сильнодействующие антисептики и др.). В ряде случаев периодонтит развивается при сочетанном воздействии травмы и лекарственного препарата, когда при пломбировании канала материал выводится за верхушку корня.

Патогенез. Под влиянием инфекции, токсинов, лекарственных препаратов или травмы в периодонте развивается острое или хроническое воспаление, которое проявляется местно в области причинного зуба или захватывает область нескольких зубов и окружающие мягкие ткани. При этом может развиться периостит или флегмона. В большинстве случаев процесс быстро прогрессирует, так как воспаление развивается по гиперергическому типу. У некоторых лиц, резистентность организма которых угнетена, процесс приобретает первично-хронический характер. Это бывает в тех случаях, когда действующий раздражитель имеет малую интенсивность (микротравма, маловирулентные микроорганизмы и др.). Периапикальный очаг оказывает сенсибилизирующее влияние на организм, приводя к развитию заболеваний тех или иных органов и систем.

Классификация. Систематику периодонтита строят по клиническому, этиологическому, морфологическому, топографическому и другим признакам. На практике используется смешанная классификация, включающая элементы клиники и топографии поражения. Она подразделяет периодонтиты на острые и хронические. Каждая из этих форм может быть верхушечной, краевой, диффузной. Выделяются серозная и гнойная формы. Хронические верхушечные периодонтиты в свою очередь подразделяют рентгенологически на фиброзный, гранулирующий и гранулематозный. При изложении материала будет использована эта классификация с исключением из нее краевых периодонтитов, которые правильнее относить к заболеваниям пародонта. Дополнительно в классификацию включено обострение хронического периодонтита.

Клиническая картина. Ведущим симптомом острого периодонтита является самопроизвольная боль. Она носит резкий характер, больной характеризует ее как «стучащую», «рвущую», постоянно нарастающую. Она обычно локализована в пределах причинного зуба. Раздражители не оказывают заметного влияния на боли, хотя некоторые больные отмечают, что холод несколько успокаивает болевые ощущения, а тепло усиливает. Прикосновение к зубу резко усиливает боль, зуб кажется выше других. Эти болевые ощущения обусловлены давлением скопившегося в периодонтальном пространстве экссудата.
Причинный зуб изменен в цвете, подвижен. Он может иметь кариозную полость, а может быть интактным. Зондирование входа в полость зуба и устьев каналов безболезненное, температурные пробы не выражены, реакция на перкуссию резко болезненная, слизистая оболочка в области переходной складки отечна, гиперемирована, инфильтрирована, болезненная при пальпации. Порог электровозбудимости от 100 до 200 мкА.
Острый периодонтит рентгенологических проявлений не имеет. В некоторых случаях при большом скоплении экссудата зуб может немного выдвинуться из альвеолы, что приводит к расширению периодонтальной щели. При хроническом процессе рентгенологические признаки могут появиться не ранее 10-14-го дня. Первый достоверный рентгенологический симптом появление нечеткости кортикальной пластинки лунки, участков деструкции в ней, а затем и полное разрушение (сначала фрагментарное, а при нарастании процесса и полное). Периодонтальная щель при этом расширяется. В ходе прогрессирования процесса воспалительные изменения захватывают прилежащую костную ткань — появляются очаги остеопороза, а затем и участки разрежения и деструкции прилежащей ткани. Чаще всего процесс начинается с околоверхушечной области, постепенно распространяясь вверх и вширь. Клиническое деление хронического периодонтита на фиброзный, гранулирующий и гранулематозный базируется на сопоставлении клинических симптомов с морфологической характеристикой процесса. Рентгенологические данные могут только в известной мере служить опорой для такой классификации, так как сутью воспалительного процесса в костной ткани являются во всех случаях деструктивные изменения различной степени и протяженности. И только в некоторых случаях имеет место совпадение всех данных (клинических, морфологических и рентгенологических). Поэтому данные рентгенологии позволяют только с достоверностью определить характер процесса, выделяя активно текущий процесс и стадию затихания, а также его протяженность.
При хронических формах периодонтита болевые ощущения почти отсутствуют, периодически появляются лишь неприятные ощущения при накусывании на зуб, чувство распирания в области причинного зуба.
Объективные признаки аналогичны наблюдаемым при остром периодонтите, но перкуторная реакция выражена слабо или совсем отсутствует, а в области переходной складки может определяться свищ с гнойным отделяемым или следы от свища. В ряде случаев изменений в области переходной складки вообще нет. Рентгенологически четко определяется картина той или иной формы поражения.
При периодонтите выявляется общая реакция организма. В случае острого процесса наблюдаются субфебрильная температура, изменения картины крови воспалительного характера, общая слабость, вялость. Для хронических форм характерны явления общей интоксикации, недомогание, повышенная утомляемость, признаки раздражения нервной системы. При всех формах периодонтита имеет место реакция лимфатического аппарата: регионарные лимфатические узлы увеличены, мягкоэластической консистенции, умеренно болезненные.