Общее обезболивание (наркоз)

Общее обезболивание (наркоз)

Цель общего обезболивания — обеспечение безопасности больного и создание оптимальных условий для работы хирурга. При выборе средства обезболивания учитывают общее состояние больного, возраст, характер будущего оперативного вмешательства.

Общее обезболивание (наркоз)

К общему обезболиванию относят:

• наркоз;
• нейролептанальгезию;
• центральную анальгезию;
• аудиоананестезию;
• гипноз.

Задача общего обезболивания:

• обеспечение адекватной поддержки жизненно важных функций организма на этапах наркоза и операции с помощью различных фармакологических препаратов и как следствие этого сохранения защитных сил организма и предупреждения их истощения.
• создание наиболее благоприятных условий для выполнения оперативных вмешательств в стационаре и в поликлинике.

Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства (вещества), реже — физические факторы (электронаркоз).

Различают

Ингаляционный

1. масочный (назо — и орофаренгеальный).
2. эндотрахеальный (назо — или оротрахеальный).
3. через трахеостому.

неингаляционный наркоз.

1. внутривенный;
2. ректальный.

По способу введения лекарственных веществ различают:

• мононаркоз (одним анестетиком.)
• полинаркоз (комбинированный, многокомпонентный или потенцированный).

Ингаляционный наркоз — его основное преимущество хорошая управляемость. Его проводят жидкими парообразными анестетиками (диетиловый эфир, фторотан трихлорэтилен, пентран) или наркотическими газами (закись азота, циклопропан). Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят при помощи ротоносовои или носовой масок (масочный наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный, эндотрахеальнои трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею (эндотрахеальный, или интубацийний наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскоп. По строгим показаниям наркоз проводится через трахеостому.

Проведение эндотрахеального наркоза состоит из следующих последовательных этапов:

• подготовка и премедикация;
• вводный наркоз
• УРО — или назотрахеальная интубация;
• основной наркоз;
• екстубация;
• пробуждение и восстановительный период.

Неингаляционного наркоз

Для этих целей используются следующие препараты: гексенал, тиопентал натрия, сомбревин, оксибутират натрия, кетамин, кеталар и др.

При обширных операциях на лице и челюстях применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. То есть введение в наркоз достигается с помощью одного общего анестетика, а поддержка его — с помощью другого анестетика. Кроме того, используются препараты строго направленного действия. При непродолжительных операциях предпочтение отдается ингаляционном (масочный, назофарингиальный) или внутривенном наркоза.

Нейролептанальгезия (НЛА). При этом виде обезболивания потеря болевой чувствительности достигается рациональным сочетанием глубокой анальгезии без выключения сознания с внутривенным введением сильного анальгетика фентанила и нейролептика — дроперидола. Характерными признаками являются психическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетативное торможения.

Атаралгезия — разновидность нейролептанальгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной анальгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Выключения сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания.

Центральная анальгезия. Защита от операционной травмы достигается большими дозами наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, отвечающих за проведение болевых импульсов и формирования реакции на боль. Без наступления сна исчезают болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль.

Аудиоанестезия. (Звуковая анестезия) — основана на создании очага возбуждения в зоне звукового анализатора в коре головного мозга. Он вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. В этом случае сигнал определенного частотного диапазона влияет на слуховой анализатор.

Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применяется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, с локализацией в области лиц и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зубов.

Обезболивание акупунктурой (иглоанальгезия, акупунктурная анальгезии, электроиглоанальгезия, электропунктура) позволяет добиться анальгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражителем или электрическим током. Применятся для снятия боли в послеоперационном периоде и как анальгетический компонент комбинированной анестезии. Из 693 точек используются 116.

Подготовка больного к наркозу.

В предоперационном периоде в результате психических реакций у больных наступают функциональные сдвиги. Под влиянием нервного возбуждения меняется дыхание, повышаются обменные процессы, выделяется большое количество адреналина. Все это затрудняет проведение наркоза. Кроме моментов психогенного характера, на обмен веществ, гемодинамику, дыхание оказывает влияние и ряд других условий: основное и сопутствующее заболевание, возраст больного и характер оперативного вмешательства. Важное значение имеет кровопотеря. сопровождающей сложные и длительные операции. План предварительной и непосредственной предоперационной подготовки больных, а также план проведения наркоза составляют после изучения общего состояния больного, данных объективного исследования с учетом характера предполагаемого оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка включает следующие мероприятия:

• психологическую подготовку, которая проводится лечащим врачом, и предусматривает создание благоприятного эмоционального фона. Начинается она сразу после поступления больного в стационар. Ее эффект может быть усилен назначением малых транквилизаторов;
• подготовку полости рта, носа и глотки, которые должны санировать, подвижные зубы должны быть удалены или укреплена каппа;
• подготовка желудочно-кишечного тракта. Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Перед операцией больным должен опорожнить мочевой пузырь.
• применение лекарственных средств, обеспечивающих нормализацию функций организма больного (сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем);
• проведение мероприятий, повышающих общий тонус организма, улучшающие обменные процессы и психологический фон.

Премедикация — это непосредственная фармакологическая подготовка больного к наркоза и операции. Она назначается с целью:

• создание психического и эмоционального покоя перед вмешательством;
• облегчение введения в наркоз и уменьшение необходимой дозы наркотика;
• предупреждение чрезмерных рефлекторных реакций в ходе анестезии и операции.

Предложено несколько схем премедикации, различающихся как по составу фармакологических средств, так и по их дозировке. Обычно премедикация начинается накануне операции (за 8-10 час) и заканчивается в день операции за 30-40 мин. до наркоза.

Как образцовая схема премедикации может быть предложена пропись транквилизаторов, антигистаминных препаратов, анальгетиков и ваголитиков. Детям до 12 лет на ночь накануне операции никаких препаратов назначать не нужно, поскольку они обычно не знают о предстоящем и спокойно спят. Подросткам и взрослым целесообразно давать на ночь снотворное (фенобарбитал, этаминал натрия, ноксирон) в обычных дозировках. Утром за 2:00 до операции больной получает препарат из группы малых транквилизаторов (триоксазин, мепробомат, седуксен, элениум) 1-2 таблетки. По 45-60 минут подкожно вводят пипольфен (супрастин, дипразином) из расчета 1 мг/кг (но не более 30 мг), атропин — 0,3-0,6 мг/кг и промедол 0,2-0,3 мг/кг массы тела больного. С успехом может быть использована другая схема, состоящая из таламонала (смесь дроперидола и фентанила 50:1) 0,5-2,5 мл внутримышечно и атропина 0,3-0,6 мл. Эффект указанного сочетания усиливается при добавлении транквилизаторов. В экстренных случаях препараты для премедикации таламонал целесообразно вводить внутривенно. Из транквилизаторов с успехом может быть использован седуксен — 5-10 мг, из нейролептиков — таламонал (0,5-2,0 мл). Доза атропина при внутривенном введении может быть уменьшена на 0,1-0,3 мг. Следует помнить, что после премедикации больной не должен вставать с постели.

Оценка эффективности премедикации проводится либо подсчетом пульса и измерением артериального давления, поскольку вегетативная нервная система чутко реагирует на неадекватную премедикацию тахикардией, гипертензией, бледностью и влажностью кожи. К более сильным методам определения эффективности премедикации относятся определение уровня катехоламинов (адреналина и норадреналина) и оксикортикостероидов в крови до и после премедикации. Их повышенное количество свидетельствует о неадекватной премедикации. Косвенно об адекватной премедикации может свидетельствовать ход наркоза и стабильность гемодинамических показателей во время операции.

Ингаляционный наркоз — это наиболее распространенный вид общего обезболивания. Поступления наркотических средств через дыхательные пути вместе с кислородом имеет ряд преимуществ, главным из которых является хорошее управление наркозом и легкая поддержка нужной концентрации анестетика в крови. В настоящее время ингаляционный наркоз преобладает в качестве поддержки анестезии, уступив неингаляционной анестезии вводный наркоз, так как у последнего скорости наступления наркотического сна выше и отсутствует стадия возбуждения. Зависимости от поступления в организм и выделения газонаркотической смеси различают 4 вида контура: открытый, полуоткрытый, полузакрытый и закрытый. В клинике используются полуоткрытые контуры, полузакрытые.

Эндотрахеальный наркоз у стоматологических больных проводят так же, как и у больных хирургического профиля. Введение наркоза можно разделить на: вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержку наркоза и окончания наркоза (выход из наркоза или пробуждения). Однако характер патологического процесса может создать значительные трудности для интубации трахеи. Ведение наркоза можно разделить на 3 этапа: вводный наркоз и интубацию трахеи; поддержка наркоза; окончания наркоза (выход из наркоза или пробуждения).

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ

Наркоз в челюстно-лицевых больных:

1. трудности для интубации трахеи может создать характер патологического процесса. Это заболевание при которых плохо или вообще не открывается рот (контрактуры и анкилоз) опухоли в области языка, дна полости рта, глотки, гортани, рубцы в области шеи, нарушение прикуса и другие. У таких больных интубацию трахеи проводят через нос вслепую или с помощью фиброскопа на котором фиксируют эндотрахеальную трубку. В исключительных случаях эндотрахеальный наркоз проводится через трахеостому;
2. необходима надежная и тщательная фиксация эндотрахеальной трубки, поскольку перемещения головы больного во время операции может привести к экстубации, также возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности;
3. опасность аспирации крови и слюны. Если во время операции эта опасность исключается раздуванием манжеты эндотрахеальной трубки и дополнительной тампонады, то в послеоперационном периоде возможно развитие дыхательной недостаточности из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличие выделений во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей;
4. лица оперированного больного закрытое стерильной простыней, поэтому анестезиолог не может использовать глазные рефлекса для контроля глубины наркоза;
5. при значительной кровопотери во время некоторых операций на лице в связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериальной и венозной системы челюстной-лицевой области. Так при резекции верхней челюсти и операции Крайля кровопотеря составляет от 1л. до 1л.400 мл, при резекции нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля — от 1л.600 мл до 2-х л. Поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восстановление кровопотери, а также нарушенного кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса, которые требуют коррекции как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Показания к эндотрахеальному наркозу:

1. при всех травматических, сложных и длительных операциях;
2. при любых оперативных вмешательствах у детей и взрослых с неуравновешенной нервной системой.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу:

1. острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей (острый бронхит, фарингит, пневмонии);
2. острые инфекционные заболевания;
3. острые заболевания печени и почек;
4. острый инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации;
5. острые заболевания желез внутренней секреции.

Общее обезболивание при некоторых операциях зачастую проводится по поводу флегмон, повреждений челюстей, сопровождающиеся тяжелыми сопутствующими расстройствами гемодинамики и газообмена.

При вскрытии флегмон выбранный метод анестезии должен обеспечить:

1. безопасность для больного и удобство манипуляций для хирурга;
2. сохранение проходимости дыхательных путей;
3. быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, горлового и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции.

При локализации флегмон в области нижней челюсти (околоушных-жевательная область, крылочелюстное пространство, окологлоточное пространство, флегмона дна полости рта и языка), а также флегмона височной области, в том случае, когда затруднено открытие рта и глотания — применение барбитуратов при внутривенном наркозе невыгодно из-за возможного угнетения дыхания.

При наличии дыхательной недостаточности, обусловленной воспалительным отеком гортани, дополнительное угнетение барбитуратами может создать крайне опасную ситуацию. Эндотрахеальный наркоз также опасен. Большие трудности возникают при интубации трахеи. Если интубация окажется успешной, то эндотрахеальная трубка способствует возникновению отека гортани и может привести к развитию трахеита в послеоперационном периоде. В таких случаях целесообразен индивидуальный подход с комбинацией местной анестезии с внутривенным введением комбинированных лекарственных препаратов или проведения наркоза через трахеостому.

Особенности проведения наркоза в поликлинике:

1. невозможность полного обследования общего состояния больного. Анестезиолог собирает анамнез, измеряет артериальное давление, считает пульс и проводит простые диагностические пробы;
2. у женщин выясняют наличие беременности и время последней менструации, поскольку при кровопотере проведения наркоза некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом.
3. следует применять анестетик, обеспечивает быстрое засыпание и быстрое пробуждение без побочных явлений. Наркоз должен быть безопасным, а посленаркозный период — непродолжительным (не более 1-1,5 часа;
4. больным с лабильной нервной системой назначают малые транквилизаторы за 2-3 дня до наркоза;
5. положение больного сидя или полулёжа в стоматологическом кресле;
6. во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови и обломков зубов полость рта изолируют от глотки с помощью марлевого тампона или резины;
7. уточняют время последнего приема пищи. За 4-5 часов до операции запрещается принимать пищу (желудок должен быть пустой);

Показания:

1. травматические вмешательства;
2. аллергические реакции на введение местного анестетика, повышенная чувствительность к местному анестетику.
3. неэффективность или невозможность местного обезболивания;
4. все операции у детей в возрасте до 3 лет:
5. большое количество разрушенных зубов, требующих лечения и требуют многократных посещений врача;
6. неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т.д.);
7. неуравновешенность (лабильность) психики больного (страх перед вмешательством, стоматологическим креслом.

Противопоказания:

1. острые инфекционные заболевания (интервал между перенесенным заболеванием и лечением под наркозом должен быть не менее 2 недель);
2. сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и пост инфарктным период до 6 мес;
3. выраженная анемия;
4. тяжелая форма бронхиальной астмы, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмонии затрудненность или невозможность носового дыхания (искривление носовой перегородки, аденоиды, хронический ринит и т.п.);
5. эндокринные болезни (некомпенсированный сахарный диабет и выраженный тиреотоксикоз), заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидов.
6. частые приступы эпилепсии;
7. острое алкогольное или наркотическое опьянение;
8. больные с наполненным желудком (недавно поели. После еды необходимо подождать не менее 4:00).