Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение Московской области

«Московский областной медицинский колледж № 1»

Специальность 31.02.05 «Стоматология ортопедическая»

Дипломный проект

Железняк Павел Геннадьевич

Протезирование мостовидными протезами с телескопической системой

Руководитель

преподаватель специальных

стоматологических дисциплин, к. м.н.

А. Г. Ервандян

Москва 2016

Введение

Мостовидные протезы с телескопической фиксацией в современном протезировании используются редко, при профилактике пролежней в полости рта путём снятия протеза во время отёка слизистой у пациента.

Конструкция предполагает надевание на оставшиеся зубы, так называемых первичных коронок. Они изготавливаются в виде металлических цилиндров, жёстко закрепляющихся на зубах и поэтому не могут быть сняты. Эти элементы должны надёжно фиксировать одеваемый сверху зубной протез на телескопических коронках. Таким образом, первичная часть является носителем основной части данного вида коронок, на которые монтируется весь протез.

В этом протезировании есть ряд плюсов таких как:

Достаточно хорошо доступны межзубные промежутки при снятом протезе, что даёт возможность осуществлять полноценный гигиенический уход за зубами.

— при дальнейшей потере зубов, конструкцию можно преобразовать.

— надёжно удерживаются во рту.

— высокая эстетичность. Протез незаметен для окружающих.

— прочность конструкции.

Актуальность исследования

Из всех замковых конструкций зубной протез на телескопических коронках является самым надёжным. Телескопические протезы получили такое название в связи с тем, что стыковка составляющих конструкции имеет принцип строения подзорной трубы (телескопа). Конструкции с телескопической фиксацией можно ставить, как с опорой на зубы, так и на импланты.

Преимущества телескопических протезов неоспоримы — съёмная конструкция позволяет проводить гигиенические процедуры для оставшихся зубов, не допуская пародонтита или кариеса. Тем не менее, если пациент потерял один или более зубов, то съёмные зубные протезы можно переделать без снятия первичных коронок и повторного травмирования опорных зубов в результате препарирования.

Средний срок службы телескопических протезов — от 3 до 10 лет. Срок службы любых зубных протезов увеличивается, если пациент выполняет все рекомендации по пользованию и уходу за протезом, посещает профилактические осмотры и своевременную коррекцию протеза.

Предмет исследования

Мостовидные протезы с телескопической фиксацией

Объект исследования

Технологии изготовления телескопических мостовидных протезов

Цель исследования

Сравнение технологий изготовления мостовидных протезов с телескопической системой фиксации

Задачи исследования:

1. Рассмотреть этапы изготовления;

2. Раскрыть особенности конструкции;

3. Изучить различные конструкции;

4. Рассмотреть различные технологии изготовления.

Глава I. Мостовидные протезы с телескопической системой фиксации.

1.1. Появление и развитие телескопической системы

История применения телескопических коронок насчитывает около ста лет. Уже в 1929 году Хёйпл и Райборн—Кьеннеруд продемонстрировали способ зубопротезирования с помощью вставленных друг в друга коронок с параллельными стенками, который ещё раньше был описан Peeso и Goslee. Эта система крепления рекламировалась под названием «телескопического держателя». Название было заимствовано из технической терминологии, где под телескопом понимали оптический прибор в виде подзорной трубы, отдельные цилиндрические составные части которого для точной установки фокусного расстояния между линзами могли перемещаться друг в друге.

Таким образом, телескопические коронки представляют собой систему из двух коронок, одна из которых (внутренняя — первичная, или патрица) зацементирована на отпрепарированном опорном зубе, другая (внешняя — вторичная, или матрица) является частью съёмного протеза. Внутренняя стенка внешней коронки в недеформированном состоянии точно совпадает с первичной коронкой (рис. 1).

Рис. 1. Телескопическая система

На всем протяжении истории телескопических коронок происходило варьирование их конусности, что было связано с поиском оптимального уровня фиксации съёмной части протеза. Съёмный протез на телескопических коронках должен легко надеваться и также легко сниматься, но при этом надёжно удерживаться в полости рта.

Первые телескопические фиксаторы имели цилиндрические стенки, литую окклюзионную поверхность и изготавливались методом штамповки или пайки. Материалом протезирования служило исключительно золото. При всех положительных моментах, касающихся прежде всего более высокой эстетичности по сравнению с кламмерной фиксацией, такие протезы периодически доставляли немало проблем и врачам–ортопедам, и своим хозяевам.

К сожалению, в то время цилиндрическая форма телескопических коронок не отвечала требованиям в отношении оптимальной системы крепления съёмного зубного протеза по двум причинам. В первом случае при небольшом зазоре между внутренним и наружным телескопом происходило перекашивание и слишком сильное заклинивание системы. Съёмная часть зубного протеза настолько прочно соединялась с внутренними коронками, что для его снятия необходимо было приложить силу, в несколько раз превышающую усилие способное выдержать пародонтом без его повреждения. При ежедневном повторении это обязательно приводило к травме тканей пародонта. Поэтому в литературе того времени можно было встретить термин «зубодробительные машины» то отношению к телескопическим системам.

На первом этапе появления телескопических коронок уровень технического развития не позволял достичь оптимальной фиксации съёмной части протеза. При возникновении значительного усилия сцепления в цилиндрическом телескопическом соединении снятие протеза зачастую приводило к повреждению опорных тканей, а телескопическое соединение зубного протеза с легко скользящими относительно друг друга элементами не позволяло зафиксировать его с требуемой жёсткостью.

Следующим этапом в развитии телескопической фиксации стали коронки конусной формы. Такие коронки впервые были описаны А. Kantorovicz в 1935 году и представляли собой двойные телескопические коронки из сплавов благородных металлов, вставленные одна в другую и имеющие стенки с конусностью в 6 градусов относительно своей оси, которые и определяют уровень фиксации телескопической системы. В начале нашего века технический уровень не позволял точно определить угол наклона стенок телескопической коронки, поэтому при слишком большой конусности телескопическая система обладала слабым сцеплением между матрицей и патрицей и легко разъединялась липкой пищей или движением языка.

В России, а ранее в СССР известны работы по изготовлению съёмных протезов с телескопической фиксацией. Это были простые металлические штампованные колпачки (матрица — патрица). При изготовлении телескопического фиксатора из стали, форма матрицы и патрицы была цилиндрической, при изготовлении из золота — конусной. Впоследствии П. С. Флис (1989) предложил цельнолитые съёмные протезы с комбинированными литыми коронками, а А. Р Коновалов (1991) запатентовал устройство для фиксации съёмного протеза на одиночно стоящих зубах, состоящее из телескопических коронок, внутренняя из которых имела паз с оральной стороны, а наружная — вертикальную направляющую.

Однако все вышеперечисленные устройства не получили широкого распространения, и в настоящее время наибольшей популярностью пользуется конусная телескопическая коронка. Второй раз такая система была внедрена в ортопедическое лечение Карлхайнцем Кёрбером (Karlheinz Koerber) в начале 70‑х годов и с тех пор зарекомендовала себя как надёжный вид протезирования. Для надёжной фиксации протеза и его атравматичного снятия была определена область значений угла при вершине конуса, который составляет от 4° до 6°.

Первые телескопические коронки были далеки от совершенства из–за отсутствия эстетики, так как внешняя коронка оставалась необлицованной. Для улучшения эстетики Jevanord (1949) предложил двойную трёхчетвертную коронку. Зуб препарировался под коронку, не затрагивая только вестибулярную поверхность, изготавливалась 3/4 коронка с параллельными стенками, и на неё надевалась вторая 3/4 коронка, на которой моделировалась анатомическая форма зуба.

Естественная вестибулярная стенка зуба оставалась незатронутой. Однако такие телескопические полукоронки могли быть изготовлены только на зубы с маленьким объёмом пульповой камеры. Это ограничение было снято с изобретением облицовки, что привело к появлению телескопических коронок с пластмассовой или керамической облицовкой.

В настоящее время для облицовки зубного протеза с телескопической системой фиксации применяются почти исключительно композиты, памятуя о том общепринятом правиле, что несъёмный зубной протез может облицовываться керамикой, но съёмный протез должен быть облицован пластмассой. В качестве сплавов для телескопических протезов на сегодняшний день применяются сплавы золота, палладия и кобальто–хромовые сплавы, которые позволяют изготавливать как коронки, так и каркасы из одного и того же сплава.

Современная телескопическая система позволяет неподвижно и надёжно фиксировать съёмный или мостовидный зубной протез на опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко снять эти протезы.

1.2. Виды систем телескопической фиксации в стоматологии

Для фиксации частичных съёмных протезов применяются несколько видов систем крепления протезов. Одним из видов крепления является телескопическая фиксация. Система представляет собой систему двойных коронок — наружной и внутренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую или коническую форму и, как правило, повторяет контуры препарированного зуба, наружная же воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съёмным протезом.

Различают два вида телескопических коронок цилиндрические или конические. Телескопические коронки с коническими стенками применяются только в закрытых конструкциях. К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь соединения наружной и внутренней коронок, а также возможность накопления зубных отложений в зазоре между коронками при несоблюдении правил гигиены полости рта, сопровождающегося ростом числа бактерий. Поэтому гигиена должна быть очень хорошей.

Открытые, закрытые и частичные телескопические коронки применяются при протезировании включённых, концевых или комбинированных дефектов и выполняют опорную и удерживающую функции, а также функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза.

Показания к применению телескопической системы фиксации определяются, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой — возможностью сошлифовывания достаточно большого слоя твёрдых тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина двойных коронок). С учётом этого опорные зубы должны отличаться высокими и крупными клиническими коронками, при которых можно снять необходимый слой твёрдых тканей без опасности вскрытия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.

Отдельные иностранные авторы причисляют телескопические коронки к шарнирным соединительным элементам из–за зазора между внутренней и наружной коронками. Устойчивость протеза с опорными телескопическими коронками зависит, в основном, от функционального оформления края базиса протеза и получения замыкающего клапана или за счёт дополнительных удерживающих элементов. Двойные коронки как жёсткие соединительные элементы выполняют опорную функцию и функции противодействия сдвигу и опрокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллельных стенках наружной и внутренней коронок достигается за счёт трения между ними. Утрата фрикционных свойств по мере пользования протезом может быть компенсирована введением в конструкцию, как дополнительных удерживающих элементов, например фрикционных штифтов, ригелей или анкерных соединений.

Телескопическая система фиксации даёт очень прочную и рациональную опору, кольцеобразно охватывающую зуб, поэтому её рекомендуют при подвижных зубах. Эта система, с учётом показаний к её применению, лучше прикрепляет протез к оставшимся зубам, чем кламмеры. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические коронки следует отнести к бескламмерным системам фиксации.

Наблюдается тенденция к вытеснению телескопических коронок более эффективными внекоронковыми креплениями — аттачменами. Однако сравнение их биомеханических свойств показывает, что телескопические коронки имеют неоспоримое преимущество — они передают большую часть жевательного давления наиболее физиологичным способом, т. е. вдоль длинной оси зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление под углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям мостовидных протезов, что менее физиологично. В то же время всегда следует иметь в виду, что телескопическое крепление является наиболее жёстким, поэтому при определении показаний к его применению необходимо учитывать жёсткость соединения базиса с опорными элементами крепления. При некоторых клинических условиях это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим на опорные зубы, прежде всего, при заболеваниях пародонта, когда опорные зубы под воздействием съёмного протеза с телескопическим креплением могут испытывать дополнительную функциональную нагрузку. При изготовлении протезов с телескопической фиксацией на зубах склонных к подвижности, необходимо включать все оставшиеся зубы.

В случае телескопического соединения с цилиндрическими стенками в первый момент, когда протез надевается, на всех поверхностях возникает трение скольжения, существующее в течение всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает почти как поршень внутри наружной телескопической коронки вплоть до своего конечного положения. Сцепление между частями такой системы зависит исключительно от силы трения, возникающего между поверхностями коронок, то есть от плотности контакта первичного и вторичного телескопа (рис. 2).

Рис. 2. Фиксация телескопической системы с цилиндрическими стенками за счёт силы трения

Создавая телескопическую систему с параллельными стенками, скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно трудно обеспечить определённое значение удерживающей силы или силы сцепления. Конусное телескопическое соединение значительно менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели конструкции с параллельными стенками. В коническом соединении возникает исключительно трение покоя, которое на современном уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться.

Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и стабилизации съёмного зубного протеза, в основном подобен конической прессовой посадке.

Сцепление между контактирующими поверхностями таких коронок происходит лишь в самый последний момент, когда они занимают окончательное положение относительно друг друга (рис. 3). При разъёме соединения, напротив, общие контактирующие поверхности с первого же момента расцепления начинают расходиться все больше и больше. Поэтому конусные коронки после первого же разобщающего их рывка снимаются даже без касания. Чем больше конусность подобных коронок, тем меньшее усилие приходится прикладывать для их разъединения.

Рис. 3. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными стенками

При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание, заклинивание или нежелательные аналогичные эффекты. Даже если несколько опорных зубов распределены по всей челюсти, каждая конусная коронка встаёт в своё конечное положение почти автоматически.

Конусные телескопические коронки представляют собой неактивируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцепления зависит только от угла при вершине конуса, который составляет от 4° до 6°.

Основным условием получения определённой силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не касается торца наружного конуса. В противном случае возникающее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том случае сила сцепления будет надёжно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определённый зазор (рис. 4).

Рис. 4. Окклюзионный зазор телескопических коронок с конусными стенками

Хороший клинический результат при применении конусных коронок достигается соблюдением минимального допуска на всех этапах зубопротезирования. Однако известно, что именно техника зубопротезирования даёт очень широкий разброс значений точности литья и изготовления зубных протезов. Поэтому при применении конусных коронок возможны следующие недочёты: при слишком слабом сцеплении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходит травма тканей пародонта.

Для устранения недостатков, сопряжённых со слишком слабым сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъединения, в разное время предлагались к использованию различные дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эти элементы относятся к вспомогательным аттачменам и подразделяются на силовые и геометрические.

В 60‑х годах прошлого века геометрические дополнительные фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером и Кербером — штекер и ригель, соответственно. I. R. Steiger (1951) для улучшения фиксации предложил в полукоронке делать шпоночные пазы, а в наружной полукоронке припаивать золотоплатиновые штифты, то есть дополнительные силовые элементы. К дополнительным силовым элементам относится и плунжер, предложенный несколько позднее, в 70‑х годах (рис. 5).

Рис. 5. Телескопическая коронка с конусными стенками и плунжером

Использовать активируемый силовой элемент — фрикционный штифт, устанавливаемый с помощью июкровой эрозии, предложил в конце 80‑х годов прошлого века Г. Рнобелинг (рис. 6). Если телескопическую коронку с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то получается система с возможностью изменения фрикционного усилия — конструкция с уникальными клиническими свойствами.

Рис. 6. Телескопическая коронка с конусными стенками и фрикционным штифтом

В отличие от классических конусных коронок, конусные коронки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точно регулируемое усилие трения по всей их длине. Практически это означает, что такие двойные коронки даже после длительного использования сохраняют свой фрикционный контакт и не распадаются, как классические конусные коронки.

После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизионные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие «направляющими втулками» для фрикционных штифтов. Следует тщательно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохранялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон «направляющих втулок». Фрикционные штифты соединяются с наружными частями плазменной сваркой.

Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать каркас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.

Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как элемент дополнительной фиксации и стабилизации съёмной части протеза.

Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня длиной L из упругого материала круглого сечения диаметром d, смещённый в точке крепления к съёмной части относительно опорной поверхности на расстояние А и имеющий угол наклона к опорной поверхности у (рис. 7).

Смещение на расстояние А обусловлено функциональными задачами фрикционного штифта и является необходимым условием его работы.

Рис. 7. Принцип действия фрикционного штифта. Съёмная (а) и опорная части (б) телескопической системы

При стыковке внутренней и наружной коронок (рис. 8) происходит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создаётся сила давления штифта на опорную поверхность.

Рис. 8. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт

Рисунок 8 также демонстрирует, что фрикционный штифт не всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную поверхность и, соответственно, в удерживании съёмной части. Эту функцию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штифта, совпадающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот отрезок называется «эффективной длиной» штифта. Он определяет параметры ретенции телескопической коронки.

Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта реализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием специально смоделированного утолщения наружной стенки первичной коронки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75°.

Максимальная длина штифта ограничивается высотой коронки и обычно составляет 5–7 мм. Поэтому оптимизация конструкции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра штифта.

1.3. Сравнение съёмных МП с частичными съёмными пластиночными протезами

Из всех съёмных протезов протез на телескопических коронках является самым надёжным. Конструкции с телескопической фиксацией можно ставить, как с опорой на зубы, так и на имплататы.

Преимущества мостовидных протезов с телескопической системой фиксации:

— у телескопического протеза есть очень важные преимущества, перед другими съёмными протезами, он более эстетичен, по сравнению с протезами с кламмерной системой фиксации (у него нет кламмеров).

— телескопический протез является условно съёмным, то есть он обладает преимуществами как съёмных, так и несъёмных протезов, его можно использовать при пародонтите не опасаясь, что при утрате зубов, его надо переделывать, так при этом он выполняет и шинирующую функцию.

Преимущества зубных протезов на телескопических коронках:

— хороший доступ к межзубным промежуткам при снятом протезе, что даёт возможность осуществлять полноценный гигиенический уход за зубами

— лучшая вкусовая чувствительность

— при дальнейшей потере зубов, конструкцию можно преобразовать (протез с аттачменами или с замковой системой фиксации уступает ему в данном плане, его невозможно починить при утрате опорного зуба).

— надёжно удерживаются во рту

— эстетичность

— прочность конструкции

— жевательное давление распределяется на опорные зубы, что является более физиологичным в отличие от пластиночных протезов

— не влияют на дикцию

Недостатки телескопических зубных конструкций:

— потребность в глубоком препарировании опорных зубов в связи с двойными зубными коронками.

— дорогостоящие

1.4. Сравнение съёмных МП с бюгельными протезами

Бюгельные протезы относятся к съёмным протезам. Это конструкция позволяет восстанавливать жевательную эффективность на 80%, при этом давление распределяется между оставшимися зубами и слизистой оболочкой с подлежащей костной тканью беззубых участков альвеолярного отростка. В отличии от МП в которых давление идёт на опорные зубы.

Поэтому жевательная эффективность бюгельных протезов близка к эффективности своих зубов. Бюгельные протезы служат для протезирования обширных дефектов зубных рядов, концевых дефектов, а также для протезирования при пародонтите. Мостовидные протезы на телескопической системе фиксации не могут захватить такие большие дефекты зубного ряда в отличии от бюгельных протезов.

Вариантов конструкций бюгельных протезов много, они зависят от топографии дефектов зубных рядов. Основной особенностью этих видов протезов является металлический каркас и базис с искусственными зубами.

Металлический каркас состоит из дуги, участков для фиксации базиса и кламмеров опорно–удерживающего типа. Зачастую препарировать зубы в бюгельном протезировании не надо.

По сравнению с съёмными мостовидными протезами бюгельные протезы более громоздки, менее эстетичны, цена варьируется в зависимости от конструкции (рис. 9).

Рис. 9. Бюгельный протезы

1.5. Сравнение телескопической системой фиксации с другими видами фиксации съёмных мостовидных протезов

Мостовидные протезы с кламмерной системой (МПК) фиксации так же, как и протезы на телескопической системе фиксации применяются при профилактике пролежней или заболеваниях слизистой оболочки.

МПК легки в изготовлении и имеют низкую стоимость. В эстетике проигрывают протезам на телескопической системе фиксации (рис. 10).

Рис. 10. Мостовидные протезы с кламмерной системой

Замок «МК‑1» предназначен для прочного и надёжного крепления одностороннего бюгельного протеза к опорному зубу. Такие конструкции используются при концевых дефектах с одной стороны челюсти. «МК‑1» представляет собой запирающий штифт, расположенный внутри протеза. Благодаря такому способу фиксации конструкция не причиняет пациенту никакого дискомфорта при ношении (рис. 11).

Рис. 11. Бюгельный протез с замковым креплением

1.6. Сравнение телескопических коронок с телескопическими коронками с фрикционным штифтом.

Фрикционный элемент эта вспомогательная часть в виде стержнеобразного элемента. Керамическая патрица выполняет функцию местообразования и гарантирует точную посадку фрикционного элемента. Фрикция, устанавливаемая в 2‑х различных степенях, гарантирует оптимальную фиксацию протеза.

В отличие от телескопических коронок у которых со временем внешняя коронка развальцовывается, фрикционный штифт можно активировать и тем самым убрать люфт (рис. 12).

Рис. 12. Телескопическая коронка с фрикционным штифтом

1.7. Выводы по первой главе

В результате проведённого сравнения существующих на сегодня направлений протезирования полости рта в нашей стране можно сделать вывод что мостовидные протезы с телескопической фиксацией имеют ряд преимущество таких как эстетичность, надёжность и др. и занимает свою нишу в ортопедических зубных протезах.

Глава II. Техника изготовления комбинированных протезов с телескопическими фиксаторами

Из множества решений изготовления телескопических коронок в настоящее время наибольшее распространение получили три варианта:

• телескопические коронки с конусностью стенок 4°-6°, изготовленные по традиционной технологии;
• двойные коронки в технике литья «металл на металл»;
• телескопические коронки с фрикционными штифтами, параллельно установленными методом электроискровой сварки.

2.1. Традиционная технология

Традиционная технология изготовления телескопических коронок подразумевает применение фрезерования первичных элементов и последующее изготовление покрывного протеза методом литья на огнеупорной модели.

Основным условием получения определённой силы сцепления между первичной и вторичной телескопической коронкой с конусными стенками является контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружней поверхностью. Плоские контактирующие поверхности позволяют создать максимальную силу трения покоя.

Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается только в том случае, если окклюзионная поверхность внутреннего конуса не касается окклюзионной части наружного конуса.

Лишь в том случае сила сцепления будет надёжно удерживать телескопическую коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют определённый зазор.

Все без исключения двойные телескопические коронки, изготовленные по различной литейной технологии и в различных лабораториях, имеют этот маленький зазор между окклюзионной поверхностью внутреннего конуса и внутренней поверхностью наружной конусной коронки.

Поэтому целесообразно отказаться от его искусственного создания — он возникает внутри системы коронок автоматически.

Сужение наружной коронки может возникать в результате усадочной деформации литья, в результате действия на литьё сил сжатия или вследствие недостаточного объёмного расширения паковочной массы — в любом случае зазор присутствует.

С увеличением конусности внутренней коронки уменьшается зазор между окклюзионными поверхностями внутренней и наружной коронок. Зазор будет больше при более остром угле схождении стенок конуса и, соответственно, меньше при более тупом угле схождении стенок конуса (рис. 13).

Рис. 13. Размер зазора в зависимости от угла схождения стенок

Даже минимальная усадка наглядно проявляется в образовании зазора, когда угол при вершине конуса очень незначителен.

Например, при среднем значении угла при вершине конуса в 6° зазор в десять раз превышает предшествующую усадку литья: если диаметр основания наружной коронки после литья уменьшается только на 10 мкм по сравнению с размером восковой модели, то есть если угол при вершине конуса составляет 6°, то зазор образуется в 1/10 мм, а при 1° он уже достигает нескольких миллиметров.

Если лаборатория, в которой литьё имеет сравнительно значительную усадку, изготавливает конусные коронки с очень небольшим углом при вершине конуса, то это может привести к возникновению дефекта: вторичная конусная коронка будет высокой, поскольку теперь зазор станет на несколько миллиметров больше.

Высота окклюзионного зазора тем больше, чем больше усадка при литьё и чем меньше угол конуса телескопической коронки.

Для практического применения имеет значение следующее: если вторичная телескопическая коронка не обладает достаточной силой сцепления, это может означать, что она опирается на торец внутренней телескопической коронки. В этом случае необходимо с помощью грубого резинового диска отполировать торец первичной коронки так, чтобы боковые прилегающие поверхности контактировали друг с другом.

Аналогичная проблема возникает, если вторичная телескопическая коронка упирается в первичную в пришеечной зоне до того, как соприкоснутся их боковые поверхности. Для пришеечной ступеньки действует тот же принцип, что и для окклюзионного зазора, но с отличием в том, что пришлифовывать эту ступеньку следует в наружной телескопической коронке.

Для сплавов благородных металлов с типичным модулем сцепления 0,2 (при полированной поверхности) оптимальное значение угла схождения составляет ~ 5°-7°. Для сплавов неблагородных металлов при типичном для них модуле сцепления — 0,15 (и тщательном сглаживании поверхностей) оптимальный угол схождения составляет ~ 2°-4°.

2.2. Техника литья «металл на металл»

Отдельные сплавы неблагородных металлов позволяют изготавливать вторичные детали в так называемой технике литья «металл на металл». Склонность сплавов неблагородных металлов к образованию оксидных плёнок способствует применению этой техники литья.

Образующийся окисный слой облегчает механическое отделение литых наружных частей от внутренних. Желательную подгонку двойных коронок можно получить путём специальной механической обработки внутренней поверхности наружной части.

При современном уровне техники приходится мириться со слегка шероховатыми внутренними поверхностями наружных деталей. Это остаётся ограничением с точки зрения стремления к гигиене протеза, так как шероховатая поверхность увеличивает пищевую ретенцию.

Совпадение отлитых деталей, как и отсутствие мест пайки и, не в последнюю очередь, значительная экономия времени при изготовлении протяжённых конструкции за счёт одной отливки делает технику литья к сочетанию с применением сплавов недорогих неблагородных металлов особенно привлекательной.

2.3. Техника изготовления комбинированного протеза с телескопическими коронками с фрикционными штифтами.

Работа зубного техника над комбинированным протезом с телескопическими фиксаторами начинается с анализа диагностических моделей совместно с врачом–ортопедом.

После определения конструкции будущего протеза зубной техник, как правило, изготавливает временные протезы, которыми пациент будет пользоваться до момента изготовления постоянных конструкций, и индивидуальную ложку для снятия оттиска для изготовления съёмной части комбинированного протеза.

После получения от врача–ортопеда рабочего оттиска зубной техник изготавливает разборную рабочую модель из супергипса, на которой производит моделировку первичных коронок. Для достижения высокой точности моделировку первичного воскового колпачка лучше производить методом окунания в расплавленный в воскотопке воск. После этого воском для фрезерования следует увеличить объём восковой композиции.

Фрезерование первичной коронки производится при низких оборотах до уровня десневого края восковой спиралевидной фрезой, имеющей конусность 2°, фрезерным устройством или восковым шабёром в параллелометре при выбранном угле наклона модели. После этого восковой колпачок укорачивается по кругу на 1 мм от границы препарирования и дополняется пришеечным воском.

Из специального силиконового материала на модели изготавливается искусственная десна и проводится повторное фрезерование восковой композиции с расположением края уступа на уровне десны (рис. 14). Ширина уступа должна быть не менее 0,6 мм.

На месте запланированного размещения фрикционного штифта моделируется соответствующее вертикальное утолщение (рис. 15). Утолщение должно быть с каждой стороны на 0,3 мм больше, чем диаметр штифта. После этого производится окончательное фрезерование.

Рис. 14. Расположение края уступа на уровне десны

Рис. 15. Моделировка вертикального утолщения

Чаще всего применяют по одному фрикционному штифту на одну телескопическую коронку. Правилом является расположение штифта на наиболее длинной (высокой) поверхности опорного зуба, так чтобы эффективная длина штифта составляла не менее 4 мм.

Расположению фрикционного штифта на вестибулярной поверхности может препятствовать последующее увеличение контура опорного зуба с этой поверхности и, соответственно, при расположении этого зуба во фронтальной области — нарушение эстетики.

При одинаковой длине (высоте) опорного зуба со всех сторон фрикционный штифт располагают на дистальной или медиальной, обращённой к дефекту, поверхности опорного зуба. Отмоделированную восковую композицию штифтуют, используя питатели 1 уровня диаметром 1,5 мм, 2 уровня диаметром 3 мм, основной питатель диаметром 5 мм. Литники лучше располагать на окклюзионной поверхности коронок.

Восковую композицию помещают в «ёлочке» на середине опоки по высоте по кругу, избегая горячего центра опоки, в соответствии с рекомендациями по литью металлов.

Литьё рекомендуется проводить на вакуумной литейной машине центрифужным методом с горизонтальным вращением. Для первичных коронок и каркаса покрывного протеза лучше использовать один и тот же кобальтохромовый стоматологический сплав.

После литья охлаждают опоку на воздухе до комнатной температуры, освобождают от формовочной массы, припасовывают первичные коронки на модели. При этом на поверхности коронки оставляют литники длиной 1–2 мм, дополнительно изготавливая на них ретенционные пункты (рис. 16).

Первичные коронки слегка смазываются вазелином и заполняются беззольной пластмассой. В качестве ретенции пластмассовых культёй служат винты, вкручиваемые в ещё мягкую беззольную пластмассу (рис. 17). Пластмассовые культи понадобятся на этапе изготовления рабочей модели для съёмной части работы.

Рис. 16. Ретенционные пункты на литниках

Рис. 17. Изготовление пластмассовых культёй

В клинике врач припасовывает первичные коронки на опорных зубах и индивидуальной ложкой снимает оттиск для изготовления металлического каркаса и пластмассовой облицовки всего покрывного протеза.

Зубной техник подготавливает новую рабочую модель, где чётко должны прослеживаться границы будущего покрывного протеза.

В зафиксированные в оттиске первичные коронки вставляются заранее изготовленные пластмассовые культи, и оттиск заливается супергипсом.

Проводится черновая обработка поверхности первичных телескопов (удаление литников), и модель с первичными коронками с помощью специального приспособления устанавливают на площадке для фрезерования в прежнем наклоне.

Фрезерование производят на фрезерной установке со скоростью вращения 35–50 тысяч оборотов в минуту твердосплавными фрезами с конусностью 2° и закруглённым торцом.

Сначала следует использовать перекрестнозубчатые фрезы для рационального и эффективного удаления материала, затем фрезы с мелким напылением и на оборотах 9–10 тысяч в минуту.

Получается параллельная и блестящая поверхность.

Затем уступы скашиваются перекрёстно–зубчатой фрезой, полируются и доводятся до высокого блеска тонкодисперсной алмазной пастой. Верхнюю часть коронок можно обработать резиновым полиром, который никогда не следует применять в пришеечной области коронок.

После фрезерования рабочую модель с первичными коронками готовят к дублированию, дублируют силиконом и готовят огнеупорную модель.

На огнеупорной модели моделируют восковой каркас съёмной части протеза. Край вторичной телескопической коронки следует располагать на пришеечном уступе первичной коронки.

При изготовлении съёмного протеза с телескопической фиксацией с телескопическими фиксаторами необходимо, чтобы:

• язычная стенка вторичной телескопической коронки была сделана достаточно мощной, чтобы, несмотря на отсутствие подъязычной дуги, базис протеза был усиленным;

• боковые стенки вторичной телескопической коронки имели достаточный по площади контакт с сёдлами протеза, чтобы за счёт сил, воздействующих на большом рычаге, не произошёл отрыв.

После припасовки ответные телескопические коронки полируют изнутри мелкодисперсной алмазной пастой и подготавливают всю систему к электроискровой эрозии.

Рабочую модель с помещёнными первичными коронками, закреплённую на рабочем столике, устанавливают в аппарат искровой эрозии. Медный электрод вертикально ориентируют в утолщение, созданное для производства эрозионного паза. Затем на первичных коронках закрепляют каркас съёмной части протеза и подают сигнал к началу электроискровой эрозии, которая производится в автоматическом режиме.

После проведения электроискровой эрозии зубной техник припасовывает в образовавшиеся пазы фрикционные штифты выбранного диаметра, немного развальцовывает отверстие во вторичной коронке по окклюзионной поверхности и в пришеечной области для последующей активации и фиксирует систему контактной сваркой (рис. 18).

Рис. 18. Вторичная телескопическая коронка с соединительными элементами

Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта реализуются при наличии смещения точки его крепления во вторичной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности первичной коронки.

Подобный зазор достигается сошлифовыванием специально смоделированного утолщения наружной стенки первичной коронки у вершины эрозионного паза на 1 мм по горизонтали под углом 75° (рис. 19).

Рис. 19. Сошлифовывание первичной коронки

Производится окончательная полировка первичных (рис. 20) и вторичных коронок (рис. 21).

Рис. 20. Окончательная полировка первичных коронок

Рис. 21. Окончательная обработка вторичных коронок

В дальнейшем производится облицовка ответных телескопических коронок.

Как правило, места крепления фрикционного штифта оставляют необлицованными для последующего возможного ремонта (рис. 22).

Постановку зубов, замену воскового базиса на пластмассу проводят по общепринятой технологии.

Рис. 22. Необлицованные места крепления фрикционного штифта

2.4. Выводы по второй главе

Техника изготовления телескопических мостовидных протезов «традиционной технологией» более походит к теме диплома и он не так сложен технологически. Метод литья «металл на металл» сложен технологически и не всегда себя оправдывает, с учётом шероховатости внутренних поверхностей наружной детали, что приводит к увеличению пищевой ретенции. «Техника изготовления комбинированного протеза с телескопическими коронками с фрикционными штифтами» подходит под пластиночные протезы и к теме диплома не относится и рассматривается в дипломе как вариант изготовления телескопических мостовидных протезов.

Заключение

Изучив методы изготовления телескопических коронок можно сделать выводы что метод традиционного изготовления более эффективен, менее затратный и легче в осуществлении.

Мостовидные протезы на телескопических коронках технологически сложны в изготовлении, стоимость их высока, при препарировании зуба снимается больший объёму твёрдых тканей. Этот вид протезирование проводится редко.

Библиографический список

1. Копейкин В. Н., Демнер Л. М. Зубопротезная техника. 1998.
2. Бремер В. Искусственный протез природы. Зубной техник. 2005. — № 3.
3. Безрукова В. М. — Медицина, 1998. Справочник по стоматологии.
4. Воронов А. П. Изготовление протезов на беззубые челюсти / Под ред. Е. В. Боровского // Стоматология: Руководство к практическим занятиям, М., 1987, раздел 22
5. Жулев Е. В. Материаловедение в ортопедической стоматологии‑1997 г.
6. Зотов В. И., Потапов В. П., Пряников В. А. Литейное дело в зуботехническом производстве. Зубной техник. 2003. — № 2
7. Копейкин В. Н., Зубопротезная Техника: Учебник — Изд. 2‑е доп. — М.: Медицина, 2003.
8. Копейкин В. Н., Миргазизов М. З. Ортопедическая стоматология: Учебник — Изд. 2‑е доп. — М.: Медицина, 2001
9. Марков Б. П., Лебеденко И. Ю., Еричев В. В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии Часть 1 / Москва, ГОУ ВУНМЦ
10. «Новое в стоматологии». — 1998. — № 1 –С. 33–48.
11. Панчюха В. П. Цельнолитые бюгельные протезы на огнеупорных моделях. — 1992 г.
12. Танрыкулиев П. Т. Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями. — Ашхабад: Магарыф, 1988. — 256 с.МЗ РФ, 2001
13. Щербаков А. С., Гаврилов Е. И., Трезубов В. Н., Жулев Е. Н. \\ Ортопедическая стоматология. С-Петербург: Комета, 1994 г. С.195.
14. Хеннинг Вульфес, Ральф Дезеларс, Зигфрид Фёрстер, Ольга Марбах, Маттиас Ритмюллер. Телескопические коронки из не благородных сплавов. Bremen: academia dental international School BEGO Germany, 2008.
15. Хеннинг Вульфес. Современные технологии протезирования. Bremen: academia dental international School BEGO Germany, 2008.