Кровотечение при повреждениях лица


Различают первичные, или ранние, кровотечения, возникающие в момент травмы или через 1-2 сут после нее. Вторичные кровотечения разделяют на ранние (3-5-е сутки после ранения) и поздние (10-15-е сутки).

Лечение. Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Временные методы:
1) придание больному полусидячего положения и поднятие его головы;
2) наложение давящей повязки (при переломах челюстей давящие повязки опасны смещением отломков костей, что может способствовать возникновению асфиксии);
3) прижатие общей сонной артерии рукой или специальным зажимом конструкции П. 3. Аржанцева;
4) проведение транспортной иммобилизации (праща с головной повязкой) или наложение назубных проволочных шин на поврежденные челюсти;
5) местно холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях;
6) кровоостанавливающие зажимы на кровоточащий сосуд (зажимы на сосудах удаляются на 8-12-й день, т. е. при самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется прочный тромб!);
7) тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий клином из полимерных материалов, дерева или каким-либо металлическим инструментом.

Окончательные методы:
1) хирургические или механические (давящие повязки, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов);
2) физические (холод, горячий раствор температуры 70 °С для свертывания крови, электрокоагуляция и др.);
3) химические (витамины К и С, 10% хлорид кальция внутривенно или внутрь, повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.);
4) биологические (переливание гемо- статических доз крови или плазмы, тампонада раны, фибринная пленка, раствор тромбина, гемостатическая, коллагеновая, желатиновая губка).

Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области.

  1. Повреждения кожных покровов:
    а) ссадины — обработка 5% раствором перманганата калия;
    б) мелкие ранения — давящая повязка;
    в) разрыв кожи — давящая повязка с последующим наложением глухих швов.
  2. Повреждения мышечных тканей лица:
    а) небольшие ранения — давящая повязка, тампонада, перевязка мелких сосудов в ране, шов;
    б) обширные разрывы мышц — лоскуты укладывают на место и накладывают давящую повязку, перевязка сосудов в ране, тампонада с наложением шва на кожу (указать в истории болезни о том, что зашит тампон);
    в) изъяны (дефекты) мышц и кожи — перевязка сосудов в ране, наложение пластиночных проволочных швов (ситуационные), вшивание тампона в рану.
  3. Кровотечения из поверхностных артерий лица:
    а) в ряде случаев описанные выше способы;
    б) разрез кожи и перевязка артерий в операционной ране, причем во избежание коллатеральных кровотечений надо перевязать медиальный и дистальный концы артерии;
    в) кровотечение из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) — тампонада канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы и др.) или сдавление канала собственно костью с помощью тупого инструмента и молотка.
  4. Носовые кровотечения: а) кровотечение из мягких покровов носа — наложение косметических швов или легкой давящей повязки;
    б)   переломы костей носа — вправление отломков, укрепление их пелотом и передняя тампонада, которая осуществляется узкими марлевыми тампонами;
    в) кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа — передняя тампонада;
    г) кровотечение из задних отделов полости носа — тампонада на всю глубину носового хода, тампон вводят с помощью пуговчатого зонда или проводят переднезаднюю тампонаду по Беллоку (тампон оставляют на 48 ч). Кровотечение можно остановить, если ввести в нижний носовой ход резиновую или полихлорвиниловую трубку диаметром 7-8 мм и длиной 12 см (до хоан) или ввести надувные тампоны из резины или полиэтиленовой пленки. Описанными способами останавливают кровотечения из придаточных пазух носа.
  5. Повреждения скуловой кости:
    а) перевязка сосудов в ране и другие ранее описанные способы;
    б) повреждение скуловой дуги и разрыв наружного слухового прохода—узкий марлевый тампон или дренажная эластичная трубка, введенная в наружный слуховой проход.
  6. Повреждения верхней челюсти:
    а) кровотечение из верхнечелюстной полости и носа — тампонада по Беллоку или дренажными трубками;
    б) кровотечение из открытой верхнечелюстной полости — тампонада через рану на лице, или через рану со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой); для остановки капиллярного кровотечения в вену вводят 10% раствор хлорида кальция;
    в) кровотечение из ран альвеолярного отростка — ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом, привязать проволочной лигатурой к зубам, дать прикусить пострадавшему);
    г) кровотечение из ран твердого и мягкого неба — наложение шва на слизистую оболочку, а при дефектах тканей — тампонирование раны (тампон удерживается проволокой в виде сетки от правых к левым зубам через небо или с помощью назубной проволочной шины с опорным пелотом в сторону неба);
    д) иммобилизация отломков челюстей;
    е) упорные кровотечения в редких случаях останавливают перевязыванием наружной сонной артерии, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровообращении.
  7. Повреждения нижней челюсти:
    а) швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта;
    б) тампонада на месте дефекта кости;
    в) вшивание тампона в рану на месте изъяна тканей;
    г)   тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс);
    д) надежная иммобилизация поврежденной челюсти;
    е) в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии.
  8. Раны языка:
    а) ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули и пр.);
    б) наложение шва на рану;
    в) при травматической ампутации языка — перевязка в культе глубокой артерии языка (перевязывать язычную артерию в подчелюстном треугольнике не удается из-за наличия поврежденных тканей, поэтому хирург вынужден провести перевязку наружной сонной артерии).
  9. Раны дна полости рта:
    а) перевязка кровоточащих сосудов в ране;
    б) наложение шва на рану слизистой оболочки;
    в) тампонада и другие способы, описанные выше.
  10. Раны зева и глотки. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда невозможно определить не только поврежденный сосуд, но даже установить, с какой стороны он травмирован (например, при диаметральных огнестрельных ранениях во фронтальной плоскости). В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения, но это не всегда удается, так как кровотечение имеет профузный характер (особенно при вторичных кровотечениях), и пострадавший быстро погибает. Если удается определить, с какой стороны кровоточит сосуд, то перевязывают наружную или общую сонную артерию, в иных случаях приходится прибегать к срочной трахеотомии, вводить зонд через нос и пищевод для питания пострадавшего, после чего туго тампонировать глотку и зев. Больному необходимо обеспечить тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 ч тампоны можно заменить.
  11. Повреждения крупных сосудов шеи. Опыт показывает, что даже повреждения общей сонной артерии иногда проходят незамеченными, поскольку не проявляются наружным кровотечением, спустя несколько дней дают вторичное кровотечение. Хирург всегда должен быть настороже и во всех подозрительных случаях проводить тщательную ревизию крупных сосудов шеи на всем протяжении раневого канала (по ходу могут быть повреждены несколько сосудов или один сосуд в двух местах). Необходимо стремиться перевязать наружную сонную артерию. Общую сонную артерию перевязывают только в исключительных случаях, когда она повреждена или нет условий для перевязки наружной сонной артерии. Несмотря на угрозу осложнений со стороны головного мозга, известны случаи перевязки обеих общих сонных артерий без осложнений. В отдельных случаях можно наложить сосудистый шов с помощью специальных аппаратов или другим методом.

Особого внимания требует ревизия лицевых и яремных вен. При повреждениях их необходимо тщательно перевязывать (воздушная эмболия). В недоступных местах А. В. Вишневский предложил останавливать кровотечение с помощью марлевых тампонов, смоченных спиртом. Поврежденный сосуд туго придавливают тампоном, после чего рану плотно заполняют вторым тампоном с мазью Вишневского, который фиксируют швами к коже по краю раны. Мазевые тампоны через каждые 5-6 дней меняют, при этом мазью смачивают первый (спиртовой) тампон. Так поступают до полного самостоятельного отхождения тампона.

Если раневой канал проходит в непосредственной близости от крупного сосуда, то даже при целости стенки возможен ее ушиб с последующим некрозом и вторичным аррозивным кровотечением (на 3-8-е сутки). Опасны и места перевязки сосудов (культи), поэтому все раненые (с перевязанными сосудами шеи или с подозрением на ранение или ушибы сосудов) должны выдерживать строгий постельный режим и абсолютный покой. Любое неосторожное движение головы может быть причиной рокового кровотечения или воздушной эмболии. Пострадавшим необходимо проводить иммобилизацию головы и шеи (шина Крамера, гипсовый лонгет, кольцо Шанца).

  1. Методы профилактики кровотечений. Все ранения лица, проникающие в рот с повреждением глотки, языка, угла нижней челюсти, шеи (особенно в области сосудистого пучка), могут вызвать раннее или позднее вторичное кровотечение. Поэтому всех пострадавших с подобными повреждениями необходимо госпитализировать в одну палату, создавать строгий постельный режим, назначать в палате медицинский пост. Рядом с палатой должна быть развернута специально оборудованная операционная с аппаратурой для переливания крови и реанимации. Дежурство поручается опытному персоналу и хирургам, готовым в любое время оказать экстренную помощь (см. Кровопотеря, Кровотечение после удаления зуба).